Т.В.Шанина, В.В.Гудкова, Л.В.Стаховская Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

Ранняя реабилитация пациентов, перенесших инсульт, начинается в остром периоде заболевания и является необходимым базовым звеном, инициирующим, оптимизирующим и ускоряющим процессы восстановления. Если состояние пациента позволяет, то восстановительное лечение начинается в блоке интенсивной терапии с последующим обязательным продолжением в палатах ранней реабилитации, а затем и на постстационарном этапе лечения. Совместная работа различных специалистов (мультидисциплинарный подход) позволяет выделить ведущие проблемы пациента и определить пути их преодоления или уменьшения. Одной из проблем постинсультного периода являются когнитивные нарушения (КН), которые, по данным литературы, имеют место почти у 70% пациентов. Степень их выраженности колеблется от легких когни-тивных до выраженных расстройств, определяемых как сосудистая деменция. Известно, что успешность восстановительного лечения зависит от активного участия пациента в этом процессе, а КН затрудняют осуществление реабилитационной программы. В большом количестве наблюдений показано, что выраженные КН формируются не сразу после инсульта. Раннее выявление легких КН и адекватность их лечения позволяют, как предотвратить развитие сосудистой деменции, так и добиться лучшего восстановления всех нарушенных функций.

Распространенность деменций, сопряженных с инсультом

Частота сосудистой деменции занимает второе место по встречаемости после деменции при болезни Альцгеймера (БА) и составляет 10–25% у лиц пожилого возраста. Еще у 10–20% людей преклонного возраста наблюдаются сочетанные дегенеративные и сосудистые варианты когнитивных расстройств. Наиболее часто смешанные формы деменций отмечаются у перенесших инсульт лиц, в генезе которых имеет место переплетение сосудистых, дегенеративных, инволюционных, соматических и дисметаболических процессов (см. рисунок).

Механизмы формирования КН при инсульте

Первичные сосудистые процессы

Основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития КН при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), являются: хроническая церебральная гипо-перфузия, субкортикальное поражение белого вещества, обусловленное изменением мелких сосудов (болезнь Бинсвангера), повторные лакунарные или «стратегические» инфаркты/кровоизлияния мозга (медиобазальные отделы виска, лба, затылка, передние отделы таламуса, хвостатое ядро). «Стратегические инфаркты» могут быть небольшими по объему, но располагаться в участках мозга, отвечающих за высшие психические функции. Частота встречаемости инфарктов в «стратегических» зонах составляет примерно 5% от общего числа инсультов у пациентов, находящихся в сознании и не имеющих афазии. При локализации очагов в теменных, височных областях на первый план выступают апраксия, агнозия, афотические нарушения, снижение кратковременной памяти, связанные с недостаточностью активного воспроизведения при сохранности запоминания и хранения информации. Таламические инфаркты нередко коррелируют с расстройствами запоминания, а неталамические подкорковые инфаркты мозга – со снижением скорости психомоторных процессов. То есть для распознавания дисфункции мозга при подобном очаговом поражении необходимо проведение дополнительного нейропсихологического исследования.

В Роттердамском исследовании было показано, что пациенты с «немыми» инсультами, выявленными методами визуализации (магнитно-резонансная томография), имели в 2 раза больший риск развития деменции по сравнению с больными, перенесшими инсульт с явными, хорошо известными клиническими проявлениями (параличами, нарушениями чувствительности, расстройствами речи и функций черепных нервов). C.Ivan и соавт. показали, что при 10-летнем периоде наблюдения у 19,3% постинсультных больных развилась деменция по сравнению с 11% представителей группы контроля, включающей здоровых пациентов. Вероятность развития деменции в этом исследовании не зависела от возраста, пола, уровня образования, а также наличия определенных факторов риска (сахарный диабет – СД, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия и курение).

Сочетание цереброваскулярных и дегенеративных заболеваний

Многие исследователи отмечают, что ЦВЗ ускоряют и утяжеляют течение деменции, которая уже имела место в доинсультном периоде. В 1/3 наблюдений развитие деменции связано с активацией ранее имеющегося дегенеративного процесса, чаще всего альцгеймеровского типа. Пациенты с атрофией медиальных отделов височных долей, свойственных БА, имеют больший риск развития постинсультной деменции. В крупномасштабном исследовании (L.Honig и соавт., 2003) было показано увеличение частоты развития БА в 1,6 раза после перенесенного инфаркта мозга, а также более ранний дебют этого заболевания. Безусловно, определенную роль в ускорении нейродегенеративных процессов играет индуцированный инсультом клеточный апоптоз.

Влияние инволюционных процессов

Частота деменции в популяции до 65 лет составляет 2–3%, старше 65лет– 6–7%, а в возрастной группе свыше 85 лет – достигает 20–30%. Умеренные КН у лиц, перешаг-нувших 65-летний рубеж, варьируют от 5,1 до 14,9%. Доказано, что наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и в 2,5 раза увеличивает смертность по сравнению с лицами без таковой. С возрастом увеличивается также количество хронических неврологических и соматических заболеваний.

Следует отметить, что ряд патологических нарушений, имеющихся при ЦВЗ, возникает также при инволюционных изменениях. Так, механизм разобщения корковых и подкорковых структур является определяющим не только в развитии КН при различных вариантах ЦВЗ, но и при старении. Следствием указанного процесса являются рас-стройства функций параллельных лобно-подкорковых кругов, что приводит к КН нейродинамического характера с вторичной дисфункцией лобных долей головного мозга. Больные становятся инертными, им труднее сконцентрировать внимание, появляются повышенная утомляемость, сонливость.

С возрастом, как и при инсульте, возникает дисбаланс между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами (глутаматом и g-аминомасляной кислотой), приводящий к нарушению клеточного метаболизма.
Еще один механизм, запускаемый ишемией головного мозга, – повышенное образование свободных радикалов, связанное преимущественно с митохондриальной дисфункцией. По мере старения наблюдается прогрессивное снижение функциональной активности митохондрий, истощение антиоксидантной защиты, что способствует ухудшению состояния организма и ведет к развитию дегенеративных изменений.

К дегенеративным процессам у пожилых людей может привести также уменьшение аутофагии, осуществляющей деградацию отработанных компонентов клетки в лизосомах с последующим использованием полученных фрагментов в качестве строительного материала. Основная роль этого процесса – обеспечение адаптации клетки к условиям стресса. При недостаточной выраженности аутофагии нарастает уязвимость нервной ткани под действием белковых агрегатов, накапливающихся внутри клетки.

Роль соматических расстройств

Сопутствующие соматические заболевания, такие как СД, атеросклероз, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердечных сокращений, дисметаболические проявления, усугубляют КН при ЦВЗ. В Роттердамском исследовании на когорте 6330человек в возрасте 55–99 лет показано, что степень атеросклероза сосудов головного мозга коррелирует с выраженностью деменции, а больные СД имеют в 1,3 раза больший риск развития деменции. Роль СД в развитии КН была подтверждена и в последующих крупномасштабных исследованиях, показавших, что у пациентов с СД вероятность развития сосудистой деменции повышается в 2–2,6 раза, а риск развития БА – в 1,5 раза.

Дисфункция внутренних органов ведет к различным дисметаболическим, гипоксическим, оксидантным изменениям в организме, приводящим в свою очередь к патологическому метаболизму головного мозга. Дисметаболические расстройства относятся к потенциально обратимым состояниям и являются самостоятельной причиной воз-никновения КН в 5% случаев, в 20–25% они отягощают расстройства, связанные с первичным структурным церебральным поражением.

Направления реабилитации

Основным направлением ранней реабилитации является дозированная физическая нагрузка при условии полной компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В этот период было изучено влияние немедикаментозной терапии, корректирующей глобальный энергетический метаболизм, на процессы восстановления утраченных функций. Проведенные исследования показали, что соблюдение низкокалорийной диеты и активная физическая деятельность эффективны в профилактике и восстановлении КН. Подтверждением является замедление развития атрофии коры головного мозга. В экспериментах установлено, что в основе патологических процессов, развивающихся при переизбытке поступающей энергии, лежат три основных механизма: увеличение оксидантного стресса, усиление воспалительного процесса и нарушение адаптации клеток к стрессу. При высококалорийной диете под действием оксидантного стресса увеличивается повреждение ДНК и белков, а диета с низким энергетическим содержанием оказывает нейропротективный эффект. О наличии последнего свидетельствует увеличение высвобождения церебрального нейротрофического фактора (BDNF), играющего важную роль в процессах обучения, памяти, синоптической пластичности и клеточной сопротивляемости в условиях оксидантного, метаболического и эксайтотоксичного стресса. В условиях эксперимента недостаток питательных веществ позволяет индуцировать аутофагию, что, вероятно, приводит к обновлению молекулярных структур и белковых молекул, а также способствует поддержанию стабильности генома. Однако стоит заметить, что эффективность энергетического огра-ничения с возрастом уменьшается. Функциональная реорганизация, развивающаяся в головном мозге в постинсультном периоде, может вовлекать различные корковые области через реципрокные внутри и межполушарные связи. Поэтому особое внимание при проведении кинезиотерапии уделяется двусторонней пассивной или активной физической нагрузке. В многочисленных исследованиях показано, что различная стимуляция моторной, сенсорной областей способствует скорейшему восстановлению неврологического дефицита. Подобный вариант восстановления возможен и при КН. На изображениях, полученных с помощью позитронно-эмиссионной томографии, продемонстрировано, что в молодой популяции при выполнении теста на запоминание происходит усиление функциональной активности правого полушария головного мозга. У пожилых больных с КН также наблюдалась правосторонняя латерализация мозговой активности, однако при хорошем воспроизведении теста на запоминание выявлялась двусторонняя активизация корковых областей.

Возможности лекарственной терапии уменьшать КН

Сосудистые поражения головного мозга сопровождаются дисбалансом различных нейромедиаторных систем (глутаматергической, холинергической, дофаминергической), что приводит к разномодальным дисфункциям, в том числе и в когнитивной сфере. В связи с этим для лечения КН применяются препараты, оказывающие влияние на указанные трансмиттерные системы.

У больных ЦВЗ с преимущественным поражением подкорковых структур, прием агониста D2/D3-дофаминовых рецепторов – пирибедила сопровождается улучшением когнитивных функций (показанием являются легкие и умеренные КН). При БА и сосудистых КН альцгеймеровского типа рекомендуются лекарственные средства с холинергическим действием – холин альфосцерат и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин). Модулятор глутаматных N-метил-D-аспартат-рецепторов – мемантин обладает широким диапазоном действия как по степени выраженности (от легких до тяжелых КН), так и по типу деменции. При неэффективности одного из препаратов рекомендуется использовать их комбинации.

Указанные лекарственные средства применяются для лечения выраженных КН. Не менее важно осуществлять профилактику КН, а также препятствовать их прогрессированию. С этой целью применяются лекарственные средства с полимодальным действием, оказывающие влияние на основные патобиохимические реакции, запускаемые ишемией головного мозга и стимулирующие репаративные процессы. Помимо этого, отмечено восстановление когнитивных функций при сосудистых и дегенеративных заболеваниях. К таким препаратам относятся: Церебролизин, цитиколин, этилметилгидроксипиридина сукцинат и др. Наиболее изученным в этом классе является Церебролизин. Необходимо помнить, что нейротрофическая терапия проводится на фоне стандартной базовой терапии, направленной на поддержание гомеостаза и вторичную профилактику инсульта.
Церебролизин хорошо зарекомендовал себя как в лечении сосудистой деменции, так и в способности оказывать нейропротективный эффект в остром и раннем восстано-вительном периоде инсульта, что было продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.

Он представляет собой пептидный препарат, содержащий низкомолекулярные биологически активные аминокислоты и нейропептиды, проникающие через гема-тоэнцефалический барьер, и непосредственно поступающий в нервные клетки. Основные механизмы действия направлены на стимуляцию нейрогенеза и регенерацию. Нейропротективные механизмы Церебролизина включают: противоапоптозную активность, модуляцию воспалительной реакции, нейтрализацию свободных радикалов.

Наличие у Церебролизина антиапоптического эффекта не только способствует восстановлению нарушенных функций, но и позволяет предохранять кору головного мозга от развития нейродегенеративных изменений, запускаемых ишемическим процессом. Противовоспалительный эффект Церебролизина, заключающийся в спо-собности тормозить активацию микроглии и уменьшать высвобождение интерлейкина-1b наряду с антиоксидантным его действием может быть полезен в снижении осложнений инсульта, в том числе и соматических. В условиях эксперимента препарат демонстрирует защиту гиппокампальных клеток и возможность увеличивать количество вновь образованных клеток в зубчатой извилине.
Нейропептиды, входящие в состав препарата, способны повышать эффективность аэробного энергетического метаболизма клеток мозга, улучшать внутриклеточный синтез белка, обладают нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, стимулируют формирование синапсов, спруттинг дендритов и предотвращают активацию клеток микроглии и индукцию астроглиоза. При помощи чувствительных иммунологических методов было установлено, что некоторые из этих нейропептидов обладают структурным сходством с цилиарным нейротро-фическим фактором (CNTF), нейротрофическим фактором глиальных клеток (GDNF), инсулиноподобным фактором роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобным фактором роста-2 (IGF-2). Экспериментальные модели доказали и их функциональную идентичность.

Перечисленные свойства препарата Церебролизин оказывают положительное влияние при нарушениях познавательных функций, пространственной ориентировки. Препарат улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведение информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций, оказывая, таким образом, модулирующее влияние на поведение.

В 2010 г. завершилось крупномасштабное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности Церебролизина в терапии острого инсульта (CASTA). Натан Борнштейн, вице-президент Всемирной организации инсульта, отметил, что Церебролизин подтвердил высокий профиль безопасности и возможность применения с первых дней развития инсульта. Далее он подчеркнул, что для многих пациентов раннее начало реабилитации означает замену длительного тяжелого течения болезни на непрерывное улучшение состояния. Режим использования препарата подразумевает его ежедневное введение в дозе от 10,0 до 30,0 мл (в зависимости от выраженности КН) внутривенно капельно после разведения стандартными растворами для инфузий (продолжительность инфузий – 15–60 мин).

После выписки из стационара реабилитационные мероприятия продолжаются в амбулаторных условиях на фоне медикаментозной поддержки функционального состояния пациентов, в том числе препаратом Церебролизин. Церебролизин обладает доказанной способностью защищать и восстанавливать ткань мозга, восстанавливая нейроны, улучшая передачу нервных сигналов, питая нервные клетки и повышая их выживаемость при недостатке кислорода и иных повреждающих факторах. Препарат не вступает в межлекарственные взаимодействия и может назначаться в составе комбинированной терапии.

Лечение следует проводить до тех пор, пока будет сохраняться положительный эффект. Церебролизин назначают по 5–10 мл внутримышечно или внутривенно по 5 дней в неделю на протяжении 4 нед. Курсы повторяются 2–3 раза в год.