За последние десятилетия было опубликовано большое количество работ, которые посвящались различным аспектам изучения ОНМК (острых нарушений мозгового кровообращения). Тем не менее, диагностика и лечение инсультов всё ещё сопряжены с достаточно большим количеством трудностей и ошибок. Практический опыт показывает, что уровень квалификации врача в большой степени определяется тем, как он ориентируется в неотложных ситуациях, а также тем, может ли он быстро принять верное решение при атипичном течении заболевания. Именно от этого часто зависят судьба и жизнь пациента.

В любой ситуации, если речь идёт о неотложном состоянии, врач должен последовательно решить две диагностические задачи:

• Установить, относится ли данное заболевание к нозологическим формам острой церебральной патологии;
• При наличии острой церебральной патологии, выяснить, обусловлена ли она ишемическим инсультом или заболеванием с инсультоподобным течением.

Инсульт необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями и заболеваниями:

• С церебральными поражениями. Менингит, энцефалит, абсцесс мозга, черепно-мозговая травма, опухоль мозга, тромбоз мозговых вен и синусов;
• С экстрацеребральными поражениями. Острые экзогенные интоксикации (алкогольная, пищевая, передозировка медикаментозных средств), гипогликемия и гипергликемия (при диабете), острая печеночная или надпочечниковая недостаточность, азотемия при выраженной почечной недостаточности, ряд острых общих инфекций, острая кровопотеря, заболевания крови и кардиогенный шок.

Дифференциальная диагностика между инсультами и различными формами экстрацеребральных патологий чаще всего в достаточной мере чётко осуществляется врачами, которые оказывают неспециализированную помощь. Согласно данным, приводимым некоторыми авторами, перечисленные патологические процессы и заболевания ошибочно диагностируют как инсульт в 3.6-6.3% случаев.
Согласно опубликованным в научной литературе данным, псевдоинсульт – это патологическое состояние, при котором у больных при жизни наблюдались ярко выраженные очаговые симптомы, которые расценивались как клинические проявления инсульта. При проведении аутопсии в мозге не было обнаружено изменений, которые могли бы объяснить данные клинические проявления. Естественно, что это становилось причиной расхождения клинического диагноза и диагноза, поставленного при вскрытии.

Основные причины псевдоинсульта

Причинные факторы:

• Гемодинамические причины;
• Дисметаболические причины;
• Причины, которыми обусловлено возникновение гипоксии на основе морфологического субстрата в виде неполноценности участков сосудистой системы головного мозга, которая наступает вследствие локальных атеросклеротических поражений, ЧМТ, перенесённого инсульта, нейроинфекции и т. д.

Декомпенсирующие факторы:

• Пневмония;
• Инфаркт миокарда;
• Острая либо нарастающая сердечная или сердечно-лёгочная недостаточность;
• Почечная недостаточность с явлениями урении или пиелонефрита;
• Панкреатит;
• Алкогольная интоксикация;
• Септические состояния;
• Аутоинтоксикация при тяжёлых ожогах и онкологических заболеваниях;
• Диабет;
• Желудочно-кишечные кровотечения;
• Анемия;
• Перитонит.

Все эти факторы объясняют то, что псевдоинсульт, как правило, наблюдается у больных старческого и пожилого возраста.

Причинами ошибочной постановки клинического диагноза являются преобладание неврологических симптомов над проявлениями соматических патологий, а также атипичное течение хронических поражений лёгких, печени, почек, сердечнососудистой системы. Помимо этого, причиной возникновения ошибок в диагностике чаще всего оказываются отсутствие достоверных анамнестических данных, резкая тяжесть состояния больного к моменту госпитализации и затруднённость детального соматического обследования, обусловленная тем, что 40-60% пациентов данной категории умирают в течение первых 3-х суток с момента поступления.

Классическое описание клиники медленно развивающегося инсульта включает в себя сочетание очаговой и общемозговой симптоматики. Тем не менее, в толковании ряда отдельных клинических проявлений имеются противоречия. Неуклонное прогрессирование сосудистого процесса приводит к возникновению диагностических ошибок в пользу опухолей головного мозга, равно как и наоборот: апоплектиформная манифестация ряда опухолевых поражений головного мозга может ошибочно трактоваться как инсульт.

На сегодняшний день достаточно чётких критериев распознавания очаговых и общемозговых симптомов ишемического инсульта не существует. Степень выраженности головных болей гипертензионного характера, рвоты, тошноты и менингеальных знаков в современной научной литературе находит различное толкование. Всё ещё не выявлено определённой специфичности в развитии симптомов топического значения и очаговых симптомов. Возникновение их на поздних стадиях течения заболевания, неуклонное прогрессирование и наличие судорожного синдрома существенно затрудняют проведение дифференциальной диагностики.

В настоящее время проведение диагностических мероприятий по установлению истинной природы неотложного состояния несколько облегчено: результаты МРТ или КТ позволяют установить, есть ли в наличии очаги в мозге и патологические новообразования, или отвергнуть инсульт. Тем не менее, лишь сочетание тщательного изучения анамнеза, клиники и течения заболевания с параклиническими методами обследования серьёзно облегчают проведение дифференциальной диагностики инсульта и инсультоподобного течения опухоли головного мозга.

Данные, опубликованные в современной литературе, позволяют считать, что головная боль как таковая не может являться значимым для дифференциальной диагностики критерием, который позволяет разграничить опухоли и инсульт. При инсульте менингеальный синдром возникает в первые часы/дни после возникновения общемозговых и очаговых симптомов, при благоприятном течении процесса он подвергается быстрому обратному развитию. Зачастую у пациентов отмечают изменения на глазном дне: наличие извитости сосудов, расширение вен. В сравнении с опухолью наблюдается чёткая положительная динамика.

Нарушения психики (грубое нарушение мышления, схемы тела, апраксия, снижение критики и эйфория) у ряда пациентов появлялись в качестве первого симптоматического проявления заболевания, но чаще следовали за длительным периодом нарастания очаговых симптомов и упорной головной боли. Как правило, патологические изменения психики более выражены при поражении правого полушария головного мозга.

Изучение динамики развития очаговых симптоматических проявлений патологии показало, что быстрое возникновение гемипареза отнюдь не является обязательным. Зачастую развитие двигательной патологии затягивается на несколько месяцев или даже лет – гемиплегия или глубокий гемипарез наступают лишь при ослаблении компенсаторных возможностей коллатерального кровотока.
Часто первым симптомом становятся эпилептические приступы. Некоторые авторы считают их поздними проявлениями патологии, тогда как другие относят данные приступы к начальным признакам заболевания. Наиболее часто эпилептические приступы протекают как парциальные джексоновские, реже являются генерализованными. Нужно отметить, что для проведения диагностики необходимо использовать параклинические методы выполнения исследований, поскольку тактика длительного наблюдения оправдана не всегда.

Источник: neuroreha.ru